醫(yī)保工作
新生兒居民參保政策明白紙
一、新生兒參保繳費
新生兒出生6個月內，繳費金額按照當年度個人繳費標準繳納，新生兒出生6個月之后參保的，須按照當年度籌資總額繳費繳納。例如：2021年3月16日的，在六個月內繳費，2021年繳納280元即可，9月16日之后繳費，要繳納860元。
二、繳費流程及渠道
1.登記參保信息。其父母憑居民戶口簿到戶籍所在地鎮(zhèn)街醫(yī)保服務站（縣直居民到臨沭街道醫(yī)保服務站）或鎮(zhèn)街衛(wèi)生院維護好參保信息（參保登記）。
2.繳納渠道：登記參保信息之后，可在全縣范圍內所有農商銀行（農村信用社）、郵政儲蓄銀行、農業(yè)銀行、建設銀行、中國銀行、中國工商銀行柜臺進行繳費，也可以通過農商銀行“農金通”、微信小程序“山東稅務社保費繳納”、農商銀行手機銀行、“山東稅務”微信公眾號“微信辦稅”模塊、“電子稅務局”等更加便捷的方式進行繳費。
三、醫(yī)保待遇政策
出生日期與參保日期屬于同一年度的，享受待遇期為出生之日起至當年度12月31日；出生日期與參保日期跨年度的，享受待遇期為出生之日起至下一年度12月31日。新生兒出生6個月之后參保的，從居民基本醫(yī)療保險征繳系統(tǒng)認定參保繳費之日起30日后開始享受醫(yī)保待遇。
新生兒門診待遇、住院報銷待遇與普通居民報銷待遇一致。
臨沂市醫(yī)保門診慢性病病種種類
（共65種類，其中甲類16種，乙類49種）
一、甲類：
1、惡性腫瘤門診放化療； 2、器官移植術后抗排異治療；3、心腦大血管支架植入術后抗栓治療（有效期兩年）；4、肺結核（含其他部位結核病、耐多藥肺結核，有效期兩年）；5、慢性腎衰竭（慢性腎臟病CKD3-5期）；6、精神疾病（含精神分裂癥、分裂性情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相【情感】障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯【伴發(fā)精神障礙】、抑郁性精神病、躁狂癥）；7、血友病；8、再生障礙性貧血；9、白血病；10、兒童孤獨癥；11、兒童智障；12、兒童腦癱；13、兒童言語障礙；14、兒童肢體障礙；15、兒童聽力障礙；16、兒童視力障礙。
二、乙類：
1、慢性支氣管炎；2、支氣管哮喘；3、肺間質纖維化；4、肺源性心臟病；5、高血壓及其并發(fā)癥；6、肺動脈高壓；7、冠心病；8、消化性潰瘍（胃潰瘍、十二指腸潰瘍）；9、潰瘍性結腸炎；10、克羅恩病；11、乙型（丙型）病毒性肝炎； 12、自身免疫性肝病；13、肝硬化；14、前列腺增生癥；15、慢性腎小球腎炎；16、慢性腎盂腎炎；17、腎病綜合征；18、骨髓增生異常綜合征；19、多發(fā)性骨髓瘤；20、真性紅細胞增多癥；21、原發(fā)性血小板增多癥；22、原發(fā)性骨髓纖維化；23、特發(fā)性（原發(fā)性）血小板減少性紫癜；24、垂體瘤（催乳素瘤）；25、甲狀腺功能亢進（減退）癥；26、糖尿病及其并發(fā)癥；27、椎間盤突出（椎管狹窄）；28、股骨頭壞死；29、類風濕關節(jié)炎（活動期）；30、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；31、脊柱關節(jié)炎；32、干燥綜合征；33、貝赫切特病（白塞病）；34、特發(fā)性炎癥性肌病；35、系統(tǒng)性硬化病；36、腦出血（腦梗塞）后遺癥期；37、癲癇；38、帕金森（震顫麻痹）；39、運動神經(jīng)元病；40、多發(fā)性硬化；41、重癥肌無力；42、銀屑病；43、肝豆壯核變性；44、垂體性侏儒癥；45、四氫生物蝶呤缺乏癥；46、苯丙酮尿癥（不含6周歲以下免費治療者）；47、Prader-Willi(小胖威利)；48、Turner綜合征（先天性卵巢發(fā)育不全）；49、原發(fā)性生長激素缺乏癥;
| 臨沭縣居民基本醫(yī)療保險待遇一覽表 | |||
| 普通 門診 |
1、就診范圍：社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鎮(zhèn)街衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。2、報銷比例：50%。 3、最高支付限額：每人300元.連續(xù)參保的年度報銷限額結余部分不再結轉下一年度。 |
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| 門診慢性病和特殊疾病 | 1、經(jīng)認定為乙類門診慢性病（49種）的參保居民，到規(guī)定的定點醫(yī)療機構門診就診，年內起付標準500元，政策范圍內費用報銷比例60%，最高支付限額8000元。 2、經(jīng)認定為甲類門診慢性病（16種）的參保居民，到規(guī)定的具備診療條件的定點醫(yī)療機構門診就診，年內起付標準500元，政策范圍內費用報銷比例70%，支付限額與住院醫(yī)療費用合并計算，累計不超過年度最高支付限額。 |
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| 住院基本醫(yī)療待遇 | 住院起付線 | 一級定點醫(yī)院（鎮(zhèn)街衛(wèi)生院）200元，二級定點醫(yī)院（縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院等）500元，三級定點醫(yī)院（市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院等）1000元。尿毒癥、惡性腫瘤放化療當年內在同一定點醫(yī)院再次或多次住院治療，只扣一次住院起付線。 | |
| 報銷 比例 |
市內 | 一級醫(yī)療機構85%（定點基層醫(yī)療機構實行零差率銷售的基本藥物為90%)、二級醫(yī)療機構70%（未全部實行藥品零差率銷售的二級定點醫(yī)院住院報銷比例仍為65%）、三級醫(yī)療機構55%。 | |
| 市外 | 市外定點非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦理轉診備案手續(xù)的住院個人先自付10%，未辦理轉診備案手續(xù)的住院個人先自付20%，再按照市內三級定點醫(yī)院住院起付標準和報銷比例支付。 | ||
| 中藥制劑報銷 | 各級定點醫(yī)院住院治療使用中藥飲片（中草藥）費用，報銷比例相應提高5%，但最高報銷比例不超過90%。 | ||
| 意外傷害報銷 | 參保居民符合意外傷害的醫(yī)療費用，須由個人提出書面申請，并提供公安交警、單位或村（居）委會等出具的證明材料。經(jīng)認定符合政策規(guī)定，由個人自負40%后，剩余部分按照相應醫(yī)院級別和待遇標準支付。一個年度內發(fā)生意外傷害醫(yī)療費用最高報銷限額為每人5萬元。 | ||
| 參保孕產(chǎn)婦報銷 | 符合計劃生育政策的參保孕產(chǎn)婦，其住院生育醫(yī)療費用，按照順產(chǎn)每人800元、符合指征的剖宮產(chǎn)手術每人1000元定額報銷。 | ||
| 大病保險報銷 | 全省居民大病保險報銷后起付標準為1萬元，個人報銷后負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1萬元以下的部分不給予補償。個人報銷后負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1萬元以上(含1萬元)、10萬元以下的部分給予60%補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予65%的補償；20萬元（含20萬元）、30萬以下的部分給予70%補償，30萬元以上(含30萬元)、40萬元以下的部分給予75%的補償。一個醫(yī)療年度內，最高給予40萬元的補償。 | ||
| 醫(yī)療費用手工報銷 | 參保居民到不具備即時結算功能的定點醫(yī)療機構就醫(yī)（含異地就醫(yī)）發(fā)生的醫(yī)療費用，可攜帶相關手續(xù)，到參保地鎮(zhèn)街人社所辦理審核報銷手續(xù)，最遲應于次年2月底以前上報，逾期一律不再辦理。 | ||
| 住院 轉診 制度 |
參保居民就醫(yī)一般應遵循“先縣內、再市內、后市外”的原則。1、參保居民到市內縣外定點醫(yī)療機構住院，由就診定點醫(yī)院按規(guī)定出具轉診并報縣醫(yī)保辦備案（市內定點非直報民營醫(yī)療機構參照第二條執(zhí)行）；2、參保居民因病情特殊需要轉市外定點醫(yī)療機構住院治療的，應提前到縣醫(yī)院或縣中醫(yī)院辦理轉院證明并備案；3、參保居民在異地務工或因急、危病癥等原因需在市外定點住院治療的，應當自住院之日起5個工作日內憑務工證明、急診門診病歷、入院記錄等，按上述規(guī)定到縣醫(yī)保辦補辦相關手續(xù)。以上轉診住院未按規(guī)定備案自付比例提高10個百分點。 | ||
| 醫(yī)保基金不予支付費用 | 1、出國（境）期間發(fā)生的醫(yī)療費用；2、因交通事故、醫(yī)療事故及工傷事故等發(fā)生的醫(yī)療費用；3、因違法犯罪、酗酒醉駕、戒毒戒癮、打架斗毆、自殺自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用；4、不符合計劃生育政策的生育醫(yī)療費用。5、非功能性整形、整容、減肥、增高等各類矯形類手術以及驗光配鏡、視光矯正發(fā)生的費用；6、掛號費、出診費、救護車費、空調費、會診費、陪護費、交通費、自購藥品費用、收費票據(jù)中注有“其他”字樣的費用以及個人生活用品等費用；7、在非定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的費用；8、其他不屬于居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用。 | ||
| 舉報投訴電話：0539-6212166 | |||
| 臨沂市醫(yī)保扶貧有關政策一覽表 | |||
| 貧困人口類別 | 建檔立卡貧困人口(經(jīng)扶貧部門核實核準，包括經(jīng)殘聯(lián)部門核實核準的重度殘疾人：即根據(jù)民政部財政部國務院扶貧辦(民發(fā)〔2018〕90號）規(guī)定的未脫貧建檔立卡貧戶中持有殘疾人證的一級、二級重度殘疾人和三級智力、精神殘疾人)，以及即時幫扶人員 | 最低生活保障對象（經(jīng)民政部門核實核準） | 特困人員（經(jīng)民政部門核實核準） |
| 個人繳費參保補貼 | 居民醫(yī)保個人繳費由財政予以全額代繳（2020年個人250元、財政補助550元） | ||
| 基本醫(yī)保 | 統(tǒng)一政策（普通門診、慢性門診、兩病門診） | ||
| 大病保險傾斜政策 | 起付線降至5000元，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用5000元（含）-10萬元以下的部分給予65%補償，10萬元（含）-30萬元部分給予75%補償，30萬元（含）以上的部分給予85%補償，取消最高支付限額 | ||
| 取消抗腫瘤靶向藥和特效藥起付線，報銷比例為60%，最高限額為20萬元 | |||
| 醫(yī)療救助 | 對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，剩余個人自負合規(guī)醫(yī)療費用（門診特殊病和住院費用合并計算）給予醫(yī)療救助，年度封頂線為1萬元 | ||
| 2020年取消起付線，門診甲慢病及住院治療救助比例為70% | 門診甲慢病及住院治療救助比例為70% | 門診甲慢病及住院治療救助比例，一、二級為100%，三級為70% | |
| 重特大疾病醫(yī)療救助 | 醫(yī)療救助后的剩余單次合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線5000元以上的部分給予重特大疾病醫(yī)療救助，其中5000-1萬元（含）按20%，1-3萬(含)元按30%，3-5萬(含)元按40%，5萬元以上按50%的比例救助 | 不設起付線，醫(yī)療救助后的剩余合規(guī)醫(yī)療費用給予全額即100%重特大疾病醫(yī)療救助，無起付線 | |
| 年度封頂線為3萬元 | |||
| 醫(yī)療機構減免 | （合規(guī)醫(yī)療總費用-基本醫(yī)保-大病保險-醫(yī)療救助）*10% | ||
| 醫(yī)療商業(yè)補充保險 | 對購買扶貧特惠保險的建檔立卡貧困人口門診慢病及住院治療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、醫(yī)療機構減免后，承擔90%，合規(guī)醫(yī)療費用個人負擔10%[（合規(guī)總費用*90%-基本醫(yī)保-大病保險-醫(yī)療救助-醫(yī)療機構減免)] | ||
| 再救助 | 再救助=（門診甲慢病及住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用-經(jīng)基本醫(yī)保-大病保險-醫(yī)療救助-醫(yī)療機構減免-醫(yī)療商業(yè)補償保險-起付線5000元）*70％。年度累計再救助封頂線2萬元。 | ||
| 定點 | H合規(guī)費用 | A 基本醫(yī)保 | B 大病保險 | C 醫(yī)療救助 | D 重特大病救助 | E 機構減免 | T 特惠保 | Z 再救助 | 個人自付 | 個人自付比 | |
| 政策 | 三級 | 起付線1000，報銷比例55%，封頂15萬元 | 建貧：1萬元以上70%，限1萬 | 特困：100%限3萬;低保、建貧：5000元-1萬：20%，1-3:30%，3-5:40%，5萬以上50%，限3萬 | D剩余部分，由機構減免10% | 合規(guī)費用由個人先承擔10%、再經(jīng)基本、大病、醫(yī)療救助、機構減免后的部分，按70%報銷,封頂45萬（個人累計負擔不超合規(guī)費用的10%） | 五重保障之后，合規(guī)費用超過5000元的部分，70%再救助，年度累計限額2萬元 | ||||
| 公式 | A=(H-1000)*55% | B=[(H-A)-5000]*65% | C=[(H-A-B)-10000]*70% | H-A-B-C-D-5000 | E=(H-A-B-C-D)*10% | T=（H*90%-A-B-C-D-E)*70% | Z=（H-A-B-C-D-E-F-5000)*70% | ||||
| 特困 | 50000.00 | 26950.00 | 11732.50 | 922.25 | 10395.25 | ||||||
| 低保 | 1079.1 | ||||||||||
| 建貧 |
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